Интервью президента Академии профилактической медицины, профессора Алмаза Шармана с Неха Дангаяч, доцент в области неврологии и нейрохирургии нью-йоркского госпиталя Mount Sinai Hospital (США).
Ссылка на интервью в you tube канале АЛМАЗные советы:
Мы продолжаем знакомить вас с мнениями международных экспертов. Нашим сегодняшним гостем является доктор Dangayach - доцент в области неврологии и нейрохирургии нью-йоркского госпиталя Маунт Сайнай. Сегодня она возглавляет подразделение госпиталя, занимающееся помощью пациентам, которые перенесли острую фазу COVID-19, но продолжают испытывать затяжные симптомы заболевания.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины:
Доктор Дангаяч, прежде всего я бы хотел поблагодарить вас за согласие принять участие в нашей программе. Мы очень ценим возможность получить информацию по актуальным сегодня темам от лучших специалистов в области медицины. У меня будет к вам несколько вопросов. Госпиталь Маунт Сайнай стал своего рода эпицентром эпицентра COVID-19 в городе Нью-Йорке, который несколько месяцев назад поразил мир колоссальной эпидемией коронавируса. Насколько я помню, тогда в Нью-Йорке ежедневно умирало около 800 человек. Сейчас ситуация, как мне кажется, уже под контролем. Сколько случаев COVID-19 регистрируется в Нью-Йорке в настоящее время, и сколько тяжелобольных пациентов сейчас находятся в палатах интенсивной терапии и других подразделениях вашей больницы?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США):
Спасибо, Алмаз, за возможность поговорить с вами. Это честь для меня. На пике эпидемии в штате Нью-Йорк ежедневно регистрировалось 11 900 случаев заражения. В то время в больницу Маунт Сайнай какжды день поступало около двух тысяч пациентов. Почти 700 больных направлялись в отделения интенсивной терапии. До пандемии в нашей больничной системе было много отделений интенсивной терапии. Но нам пришлось увеличить их число почти вдвое. Система Маунт Сайнай включает в себя 8 основных и 7 аффилированных больниц и является одной из самых крупных в Соединенных Штатах больничных сетей. В одном из крупнейших госпиталей сети клиник Маунт Сайнай в Нью-Йорке, где я сейчас работаю, насчитывается 1100 коек. Во время пика КОВИД-19 нам пришлось увеличить число койко-мест в интенсивной терапии с 96 до 233. Это означало предоставление реанимационной помощи в нестандартных условиях.
В те дни я работала в таком отделении интенсивной терапии. Нам пришлось размещать дополнительные койки в уже имеющихся помещениях, поэтому мы работали в стесненных условиях. Это было довольно трудное время. С тех пор ситуация значительно улучшилась. Число зараженных COVID-19 в Нью-Йорке уменьшилось с 11 900 до 700 случаев ежедневно, из которых 125 пациентов госпитализируется. В больничную систему Маунт Сайнай ежедневно поступает около 100 пациентов с COVID-19. Из них лишь незначительная часть нуждается в интенсивной терапии.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Рад об этом слышать, потому что помню ту устрашающую ситуацию, когда клиника Маунт Сайнай была вынуждена развернуть мобильный госпиталь в Центральном парке Нью-Йорка в виде палаточного городка. Тогда не хватало мест для тяжелобольных.
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США)
Совершенно верно. В самой больнице мы увеличили число отделений интенсивной терапии с 7 до 11. И это в дополнение к тому, что мы развернули полевой госпиталь в Центральном парке.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Сейчас много вопросов задают о повторном заражении КОВИД-19. Прошло несколько месяцев со времени той вспышки эпидемии. Наблюдали ли вы случаи повторного заражения среди пациентов, которые ранее лечились в Маунт Сайнай?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США)
Лично я не видела случаев повторного инфицирования COVID-19. Вместе с тем, были некоторые пациенты, у которых выявлялись положительные тесты спустя несколько недель после начального заражения. Это ситуация напоминала то, что произошло в Южной Корее. Как известно, там вскоре выяснилось, что на самом деле это были остатки нежизнеспособных вирусов и именно с ними были связаны ложноположительные случаи.
Хотя в моей личной практике в клинике Маунт Сайнай случаи повторного инфицирования не отмечались, следует вспомнить сообщения из Гонконга о том, что генетический материал повторно выявленного вируса отличался от того, что вызвал первоначальное инфицирование. Это действительно было повторное заражение. Но у нас не было ничего подобного.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Нью-Йорк преодолел очень сложный период эпидемии. Госпиталь Маунт Сайнай открыл первое в Соединенных Штатах клиническое подразделение для пациентов, переболевших КОВИД. Не могли бы вы объяснить, что такое постковидное состояние? Как долго должны присутствовать симптомы после начального острого периода COVID-19, чтобы квалифицировать данное состояние как постковидное, затяжное течение КОВИД или хроническое состояние?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США):
Это очень хороший вопрос. Мы гордимся тем, как клиника Маунт Сайнай отреагировала на острый кризис, и проявила дальновидность, создав специальную программу помощи пациентам, которые перенесли КОВИД-19. Если позволите, я бы предложила разделить постковидных пациентов на несколько категорий для того, чтобы мы могли лучше разобраться в том, что следует ожидать. С научной точки зрения, по крайней мере на основании научных работ, с которыми я ознакомилась, а также исходя из личного опыта, я могу сказать, что не существует какого-либо временного критерия, по которому можно было бы четко обозначить постковидное состояние. Кроме того, медицинские сервисы в разных частях мира, включая наши сервисы по длительному наблюдению за пациентами с КОВИД-19, показывают, что постковидные состояния имеют самые разные проявления затяжных и хронических симптомов. Поэтому в научной литературе нет четкого определения, что такое постковидное состояние. Вместе с тем, среди пациентов, перенёсших КОВИД-19 есть те, кто страдает от симптомов, не требующих госпитализации. Тем не менее, им необходимо наблюдение врачей для того, чтобы не упустить момент, когда их следует госпитализировать. Для таких пациентов в клинике Маунт Сайнай мы создали специальную программу полного восстановления. Ее возглавляют два кодиректора – доктор Дэвид Петрино, специалист в области инновационной физической реабилитации, а также доктор Кристофер Келнер, который является цереброваскулярным нейрохирургом, специалистом в области точного восстановления. Они курируют пациентов, которые находятся за пределами больницы, но пользуются удаленными средствами наблюдения, например, пульсоксиметром. Такие пациенты периодически делятся с врачами информацией о своих симптомах. Благодаря этой программе мы начали понимать, что есть пациенты, которые не настолько больны, чтобы лечь в стационар, но на протяжении нескольких недель испытывают беспокоящие их постоянные симптомы. И таких пациентов в нашей программе несколько тысяч. У некоторых из них симптомы длятся уже несколько месяцев. В основном, люди жалуются на затруднения мыслительной деятельности, проблемы с обонянием и вкусом. Многие пациенты испытывают постоянную слабость и утомляемость, а также чувство тревоги. Это одна часть симптомов постковидного состояния. Вторая группа пациентов – это те, кто был госпитализирован, но болел не столь тяжело, чтобы им требовалась интенсивная терапия. Около 80-85 процентов наших пациентов относятся к данной категории. Они требуют тщательного наблюдения в больничной палате, но им не нужна интенсивная терапия. Наконец, 15-20 процентов пациентов требуют интенсивных медицинских мероприятий. Для таких пациентов, так же, как и для пациентов из предыдущих категорий, мы разработали специальную программу полного восстановления после КОВИД-19. Она предусматривает участие врачей различных специальностей: терапевтов, пульмонологов, кардиологов, нейропсихологов, профпатологов, иммунологов. Самые различные специалисты вместе решают клинические проблемы. Как вы понимаете, многие наши пациенты, которые поступили в палаты интенсивной терапии, имеют множество различных сопутствующих заболеваний. Для них и ранее требовалось постоянное медицинское наблюдение. Но когда на имеющиеся проблемы наслаивается КОВИД-19, то таким пациентам требуется дополнительный мониторинг. Речь теперь идет о трех проблемах – изначальном хроническом состоянии, COVID-19, а также их осложнениях. Наш пост-КОВИД центр функционирует уже пару месяцев. У него двойная цель. Первая – это определение того, что такое постковидное состояние, а также помощь другим программам и странам в развитии подобных проектов. Вторая задача – это проведение клинических исследований. Пациенты, которые участвуют в этих программах, нуждаются в тщательном наблюдении за хроническими, затяжными симптомами и осложнениями КОВИД-19. Таким образом, для реализации обеих задач пациенты, которые лежат в больнице, и те, что участвует в клиническом исследовании, находятся под тщательным наблюдением врачей. Программа, которую я возглавляю вместе с ко-директором Мигелем Мартео, направлена на лечение тяжелобольных пациентов, которые находились в палатах интенсивной терапии в связи с COVID-19, а также по другим причинам, не связанным с этой инфекцией. Это так называемый пост-реанимационный синдром. Мы оказываем различную помощь - физического, поведенческого и познавательного характера. Такие пациенты страдают слабостью, недомоганием, посттравматическим стресс-синдромом, депрессией, тревожным состоянием, проблемами со сном. Этот конгломерат симптомов носит название пост-реанимационный синдром. Мы ожидаем много таких пациентов. Причем их доля будет значительно выше доли тех, кто не болел COVID-19. Мы пока до конца не понимаем этот феномен, но наш центр, так же, как и другие центры в Соединенных Штатах, занимаются активным наблюдением за такими пациентами. Кроме того, мы направляем их в партнерские клиники, сеть которых была создана нашим пост-COVID центром.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Доктор Дангаяч, насколько распространен постковидный синдром? Я слышал разные цифры: 30 процентов, согласно данным Си-Ди-Си (Центров по контролю заболеваний США). Британский медицинский журнал указывает на 10 процентов. Каковы ваши цифры?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США):
Нелегко оперировать цифрами. Но я согласна с таким разбросом данных - от 10 до 30 процентов. Дело в том, что COVID-19 имеет широкий спектр симптомов – от головной боли и слабости до потери обоняния. Происходят нарушения в работе многих органов – легких, сердца, мышц. И траектория борьбы с ними неоднозначна. Мы только начинаем все это понимать. Имеется интересная научная литература, которая описывает процесс и время восстановления. Следует также дифференцировать осложнения самого заболевания COVID-19 от осложнений после медицинских вмешательств, которые мы применяем у таких больных. Вопрос в том, сколько времени нужно для того, чтобы обеспечить восстановление после обеих групп осложнений. Наглядный пример – это пациенты, которые сначала попали в палату интенсивной терапии, а затем у них развился острый респираторный дистресс-синдром – тяжелейшее легочное осложнение, которое характеризуется массивным воспалением легких. Такие пациенты нуждаются в агрессивном лечении.
Еще до пандемии КОВИД-19 было опубликовано много научных работ, касающихся лечения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Тогда отмечалось, что агрессивное лечение таких пациентов ведет к мозговым изменениям, которые выражаются в нарушениях познавательной функции. Причем такие нарушения сохраняются в течение года, двух, трех, и даже четырех лет после начала заболевания. Будет ли это наблюдаться у пациентов с COVID-19, у которых развился острый респираторный дистресс-синдром? Это еще предстоит изучить. Ясно одно. Такие манипуляции, как седация, нейромышечное блокирование, необходимые для искусственной вентиляции, могут вызывать различные нарушения. Для их предупреждения необходимы другие виды терапии, например, с применением стероидов. Также нужны средства, которые непосредственно влияют на иммунную систему.
Многие проблемы у пациентов с КОВИД-19 вызваны самим фактом критического, тяжелого состояния, а также являются следствием медицинских манипуляций и лекарств, применяемых для интенсивной терапии. Очень важно наблюдать таких пациентов после выписки из больницы. Нужно быть готовыми предоставлять услуги, в которых они нуждаются, в качестве продолжения выздоровления с момента начала заболевания, со времени госпитализации или помещения в палату интенсивной терапии. Все это требует мультидисциплинарного подхода, начиная с привлечения узких специалистов до реабилитационных команд со специалистами в области физиотерапии, трудотерапии, восстановления речи, диетологии, и т.д.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Вы уже упомянули некоторые симптомы, такие как невралгия, синдром хронической усталости, потеря обоняния и многие другие, а также коронарную болезнь сердца. Не могли бы вы обобщить, каковы наиболее частые симптомы постковидного синдрома, и как ваша команда управляет ими?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США):
До сих пор наиболее частым проявлением постковидного синдрома является слабость. Причем независимо от того, насколько тяжело протекало основное заболевание, и к какой из трех категорий относились пациенты. Кроме того, больные часто говорят о нарушениях обоняния и вкуса. Около 30-50 процентов пациентов, получавших лечение в отделениях интенсивной терапии, отмечают у себя депрессию, тревожное состояние, посттравматический стресс-синдром. Психологическая травма у больных с КОВИД-19, которая приводит к посттравматическому стресс-синдрому, достаточно значительна и сравнима с состоянием тяжелобольных пациентов. Что касается восстановления состояния легких. Этот процесс требует длительного времени. Многие пациенты продолжают испытывать трудности с дыханием. Вопрос здесь состоит в том, как часто им необходимо проводить радиологические исследования, чтобы выявить фиброз легкого. Исходя из опыта с эпидемиями других коронавирусов - SARS и MERS, мы знаем, что у примерно 20 процентов пациентов может развиваться фиброз легкого. Чаще всего он наблюдается у пациентов, которые лечились в палатах интенсивной терапии. Поэтому мы считаем, что такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении. Как часто им следует проводить радиологическое обследование? Согласно опыту лечения больных с SARS и MERS, в среднем, таким пациентам следует проходить компьютерную томографию через 46 дней. Не стоит делать КТ слишком рано, когда вы еще будете видеть признаки острого КОВИД-19. Но не следует и затягивать с этим, поскольку при позднем проведении исследования можно пропустить начало хронических процессов в легких. То же самое касается посттромботических нарушений. Речь идет о сгустках крови, которые попадают в головной мозг, в легкие, сердце, нижние конечности. Они также могут попадать в почки. Мы знаем, что такие сгустки могут формироваться в любой части организма. Пациенты во время госпитализации могли испытывать проблемы со свертыванием крови. Причем такие проблемы могли возникать в любом органе, вызывая инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен конечностей. Некоторые из таких пациентов требуют антикоагулянтной терапии после выписки – в амбулаторных условиях. Я надеюсь, что ответила на многие вопросы, касающиеся того, на что следует обращать внимание. Теперь о пациентах, у которых были предшествующие хронические состояния. Что я имею в виду? Речь идет о людях с коронарной болезнью сердца, другими хроническими заболеваниями сердца, нарушениями мозгового кровообращения, хронической болезнью легких. Также к ним относятся пациенты с ослабленной иммунной системой, те, которым пересадили органы, люди с ревматологическими проблемами, которые постоянно принимают лекарства, и онкологические больные. Такие пациенты нуждаются в особом наблюдении. Нужно уделять пристальное внимание специфическим симптомам. Если появляется затрудненность дыхания, а пациент находится на кислородной терапии, то он может нуждаться в еще большем поступлении кислорода. Врачам важно помнить о том, что предшествующие состояния могут ухудшаться, особенно когда речь заходит о хронических заболеваниях сердца или легких. Что касается пациентов с ослабленной иммунной защитой, то для них пороговый уровень, то есть момент, когда им следует обращаться в отделение скорой помощи для оценки состояния или обследования, должен быть ниже, чем для других пациентов. В связи с необходимостью соблюдения социальной дистанции в условиях КОВИД-19 довольно трудно поддерживать личные контакты с пациентами. И в таких случаях хорошим решением становится дистанционное наблюдение с помощью телемедицины. Если говорить о своего рода положительном влиянии КОВИД-19, то это широкое использование средств телемедицины. Она позволяет связываться с пациентами независимо от их местоположения, а также этапа восстановления после болезни. Онлайн-общение позволяет периодически узнавать у пациентов, принимают ли они необходимые лекарства, как они себя чувствуют, отмечается ли ухудшение состояния.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Доктор Дангаяч, вы упоминали, что используете пульсоксиметры для дистанционного наблюдения за респираторными функциями пациентов. Рекомендуете ли использовать пульсоксиметры всем пациентам, которые перенесли COVID-19? Каковы показания пульсоксиметра, которые указывают на необходимость кислородной поддержки?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США):
Это довольно непростой вопрос. Наш подход основан на доступности таких ресурсов. Даже в Соединенных Штатах существует лишь несколько программ удаленного мониторинга пациентов. Вместе с тем, мы не предоставляем пульсоксиметры всем пациентам. Некоторые приобретают их сами, они доступны на рынке. Другие пациенты, которые страдают хроническими болезнями легких, как правило, уже имеют пульсоксиметры. То есть если у вас есть пульсоксиметр, то, пожалуйста, пользуйтесь им. Мы необязательно рекомендуем всем пациентам, перенесшим COVID-19, приобретать пульсоксиметры. Однако если у них появляются симптомы недостаточности дыхания, то важно проверить респираторную функцию. Вопрос, каким должен быть минимальный уровень насыщения крови кислородом, при котором требуется дополнительная кислородная поддержка, достаточно неоднозначен. До сих пор ведутся споры о том, каким должен быть уровень гипоксии, чтобы делать интубацию. Есть пациенты, которые могут неплохо переносить недостаток кислорода. В таких случаях не следует торопиться с интубацией. КОВИД-19 — это неоднородный процесс, который поражает легкие. Существуют множество путей, каким образом это заболевание вызывает нарушения в легких. Диапазон таких патологий довольно широк: от типичной пневмонии до острого респираторного дистресс-синдрома и ситуаций, при которых легкие выглядят вполне нормально, но пациент ощущает серьезную нехватку кислорода. Существует гипотеза, что COVID-19 вызывает воспаление кровеносных сосудов. Из-за этого в сосудах легких образуется много маленьких сгустков крови. Могут появиться и большие сгустки, а также воздушные пузырьки в виде так называемой легочной эмболии. Кроме того, были случаи, когда легочные эмболы попадали в головной мозг. Однажды во время допплеровского ультразвукового исследования наш коллега обнаружил большое количество воздушных пузырьков в сосудах головного мозга пациента. Вообще, легкие должны фильтровать такие пузырьки, чтобы они не попадали в головной мозг и другие важные органы. Но когда сосуды легких увеличиваются, то такие пузырьки могут распространяться через другие сосуды. Таким образом, для того чтобы выстроить правильную тактику кислородной поддержки для пациентов с КОВИД-19, важно понимать процессы, происходящие в их легких. Часто мы видим комбинацию различных механизмов нарушений.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Приближается сезон гриппа. Рекомендуете ли вы пациентам, которые перенесли КОВИД, прививаться от гриппа, чтобы предотвратить двойную инфекцию – грипп и КОВИД-19?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США)
Я бы советовала: если есть возможность предотвратить инфекцию, то надо ее предотвратить. Мы знаем, что гриппа можно избежать, получив вакцину от него. Эффективная вакцина от КОВИД-19 тоже скоро появится на горизонте. Сейчас многие страны мира работают над этим, сотрудничают и создают будущие вакцины. С другой стороны, если вы сделаете прививку от гриппа, это не означает, что вы не заболеете гриппом. Просто вы лучше его перенесете, симптомы будут более легкими. Мы пока не знаем, будет ли вакцина от КОВИД-19 действовать по такому же принципу. Но я бы хотела обратиться к зрителям этой программы – сделайте прививку, если у вас нет противопоказаний. Это нужно для вашей безопасности и безопасности вашего окружения.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: К слову об обращениях. У меня есть к вам один гипотетический вопрос. Доктор Дангаяч, если бы у вас была возможность сделать надпись на большом билборде на Таймс Сквер в Нью-Йорке касательно пандемии КОВИД-19, то какие слова вы бы адресовали жителям города? Что бы вы написали на этом билборде?
Неха Дангаяч, клинический доцент Mount Sinai Hospital (США)
Мы должны противостоять пандемии вместе. Мы должны направить все существующие программы на охрану и пропаганду здоровья. В кризисной ситуации мы должны выступать единым фронтом, несмотря на все социально-экономические, расовые, этнические различия и неравенство. Нужно вместе бороться с этой болезнью. Думаю, я бы могла еще очень много написать на этом билборде.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Но самым главным был бы хэштег «Мы вместе». Спасибо вам за интервью.
Алмаз Шарман, профессор медицины, Президент Академии профилактической медицины, Член Американской ассоциации здравоохранения.
К публикации материал подготовила Сауле Нуракыш. Читайте другие полезные статьи о здоровье и предупреждении болезней на сайте www.zdrav.kz.
