Интервью президента Академии профилактической медицины, профессора Алмаза Шармана с Антонио Саррия-Сантамера, профессором Национальной школы общественного здравоохранения (Испания)
Ссылка на интервью в you tube канале АЛМАЗные советы:
Сегодняшний наш гость – доктор Антонио Саррея-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения в Мадриде, Испания. Антонио родом из испанской Сарагосы, где получил медицинское образование. Также он учился здравоохранению в ряде вузов Испании и в Соединенных Штатах. Многие годы Антонио работал в Мадриде, вначале врачом в больницах, а также научным сотрудником Института здравоохранения. Мы поговорим о ситуации с КОВИД-19 в Испании и как это применимо для Казахстана.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: У меня есть несколько вопросов касательно КОВИД-19 и всего, что относится к этой теме. Вначале мне бы хотелось поговорить о ситуации в Испании: как все это происходило, как обстоят дела там сейчас. Что именно из так называемого испанского опыта применимо к Казахстану, и какие уроки из него мы могли бы извлечь? Всего несколько месяцев назад мы были поражены масштабами эпидемии коронавируса в Испании, уровнем смертности среди граждан этой страны. Как вы знаете, сейчас Казахстан, возможно, переживает вторую волну или крупную вспышку коронавируса, и многие люди говорят об итальянском или испанском сценариях. Поэтому нам бы был хотелось узнать больше о том, что происходило в Испании, что было сделано правильно, а что неправильно, и как вы отрегулировали ситуацию. В этой связи какие у вас будут рекомендации новому министру здравоохранения?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Я тоже очень рад видеть вас и рад возможности поговорить о характере и течении этой болезни, о последствиях, которые может нести новая инфекция, и уроках, которые мы все извлекаем из опыта борьбы с заболеванием, охватившем сейчас весь мир. А также о том, с чем мы сталкиваемся на местах. Да, это очень важно, ведь это своего рода глобальный вызов.
Это хороший вопрос. Какие правильные и неправильные уроки из испанского опыта можно извлечь. В свое время я работал в больнице Ла-Пас. Это один из крупнейших ведущих медицинских центров не только в Мадриде, но и во всей Испании. Основная больница этой клиники рассчитана на 800 койко-мест. И в самый худший период пандемии в Испании, все эти 800 мест были отведены для 800 больных КОВИД-19. Там работает много моих коллег, друзей. Я постоянно был с ними на связи, но иногда они не отвечали на мои вопросы в мессенджере по 3-4 дня. Я спрашивал их, как вы справляетесь. 200 мест в этой больнице были отведены под интенсивную терапию, но вентиляцию легких производили не только в этом отделении, аппараты ИВЛ были установлены везде. Такое положение складывалось не по всей Испании. Особенно тяжело было в столице – Мадриде. Это была самая горячая точка. Что же было сделано неправильно? Первые случаи болезни были зафиксированы в Китае, затем вирус переместился в страны восточной Азии, такие как Корея, Тайвань, Гонконг, Сингапур, то есть в те государства, где несколько лет назад пережили эпидемию САРС. Возможно, в силу особенностей культуры и жизни общества в юго-восточной Азии, эти страны, скажем так, неохотно делились своим опытом борьбы с вирусами. Затем произошла вспышка в Италии. В этой связи я хочу рассказать вам небольшую историю, которая произошла с одним врачом в Испании. Он ранее не имел дела ни с одним случаем КОВИД, но в начале марта почувствовал все симптомы этого заболевания. Он говорил, что у него было ощущение, как будто его ударил слон, у него была температура 39 градусов, он не мог дышать, и в целом очень плохо себя чувствовал. Он начал звонить в учреждения общественного здравоохранения, говорил, что у него наверняка КОВИД. Там его спрашивали: был ли он в Италии, выезжал ли в Китай, были ли у него пациенты итальянцы или китайцы. Он отвечал: нет. Тогда ему сказали, что у него нет КОВИД. Он просил сделать ему тест, потому что был уверен, что инфицирован коронавирусом. А ему отвечали: Нет, вы не входите в группу риска, поэтому у вас не может быть КОВИД.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: То есть никто не осознавал, что уже началась передача вируса от человека к человеку в общественных местах?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Именно. Это было отрицание того факта, что вирус может передаваться окружающим. Причем это отрицалось на официальном уровне. В органах общественного здравоохранения решили, что если у вас не было пациентов из Китая или Италии, то вы не можете заразиться. Этому вирусу нужно две недели, чтобы набрать силу, развиться. И когда к середине марта уже началась большая вспышка, страна была вынуждена объявить очень и очень строгий карантин. То есть за две недели вирус распространился исключительно за счет передачи от человека к человеку в самом испанском обществе. А вначале руководители системы общественного здравоохранения отрицали, что такое может произойти в Испании, что может быть эпидемия. Это, конечно, большая проблема.
Второе. Есть еще одна тема, которая до сих пор остается актуальной для всего мира. Этот вирус передается воздушно-капельным путем, сначала он попадает в нос, затем спускается в глотку, но заболевание не является чисто респираторным. В случае с этой болезнью происходит поражение клеток эндотелия, а они у нас везде, во всем организме. Этот вирус напрямую связан с клетками эндотелия сосудистой системы. Возможно, самыми яркими и частыми являются симптомы респираторного характера, поэтому к нему и относятся как к респираторной инфекции. Так чаще всего и бывает, большинство случаев именно таких. В этом и состоит одна из главных проблем, потому что ко многим респираторным инфекциям применяют симптоматическое лечение. Я считаю, что это большая ошибка. Такие симптомы можно назвать классическими. Но есть и бессимптомные пациенты, у которых нет ни одного из обычных признаков заболевания. Это усложняет работу общественного здравоохранения, потому что такие люди и являются одними из главных переносчиков инфекции в обществе.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Все-таки основным способом передачи вируса является воздушно-капельный путь, через нос, рот. Но вы сказали, что необязательно, что пострадают именно легкие, потому что эндотелиальные клетки характерны для всего организма. Но если у человека нет никаких проблем с легкими, почками, или желудочно-кишечным трактом, то есть нет симптомов, можем ли мы по-прежнему называть его бессимптомным больным?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Допустим, у вас нет респираторных симптомов… Хотя, по-моему, надо вообще забыть этот термин - «бессимптомный». То есть специалисты, мы с вами, например, понимаем, что означает этот термин, но как мы объясним это обществу, людям. Они могут сказать: Что такое бессимптомный? У меня нет симптомов, значит я здоров, у меня нет проблем…
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: То есть с точки зрения общественного здравоохранения, я понимаю, что вы имеете в виду…
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Да. Тут важно думать о последствиях. Выявление бессимптомных случаев – это не просто эпидемиологический анализ. Если отсутствуют респираторные симптомы, то обязательно надо делать тест на наличие вируса. Это основной способ отслеживания ситуации с заражаемостью. Человек может не иметь классических респираторных симптомов болезни, но у него в это время могут развиваться более серьезные процессы – могут быть проблемы со свертываемостью крови, с нервной системой, неврологией. Поэтому очень важно наладить систему тестирования на этот коронавирус, чтобы выявлять положительные случаи.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: До сих пор сохраняется проблема с тестированием, особенно с ПЦР-тестами. Они показывают очень много ложно отрицательных результатов. Эта проблема беспокоит многих специалистов и врачей. Люди, которые имеют все явные симптомы, действительно болеют, получают отрицательные тесты, ложно отрицательные результаты. Таким образом они же могут и дальше распространять инфекцию. Что вы думаете по этому поводу?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Здесь может быть две причины. Две проблемы. Первая довольно простая – некачественный тест, просто анализ не получился. Мы не знаем, почему. У нас было всего несколько месяцев, чтобы разработать тесты на этот коронавирус. Возможно, нужны более совершенные технологии. Но это дело будущего. Это одна проблема. Вторая заключается в том, что наши подходы к тестированию, к чувствительности и специфичности тестов, основываются, главным образом, на клинической стороне вопроса - лечить или не лечить такого пациента, то есть понять, болеет он или нет. Но, я считаю, что тестирование надо проводить не для того, чтобы поставить диагноз, а для того, чтобы иметь возможность таким образом остановить и предотвратить передачу вируса, оградить общество от инфицированного человека. Конечно, если результат отрицательный, то надо сделать тесты несколько раз. И проблема здесь не в самих тестах, в их чувствительности и специфичности, а в том, насколько оперативно и быстро мы будем обеспечивать процесс тестирования населения.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Возвращаясь к началу нашего разговора, я так понимаю, что испанские чиновники от здравоохранения сначала отрицали передачу инфекции в обществе, и я предполагаю, что в Испании не было достаточного количества тестов для определения степени развития ситуации с вирусом. Кроме того, вы сказали, что термин «бессимптомный», с точки зрения эпидемиологии, вводит людей в заблуждение. С этим как раз и были связаны недавние рекомендации ВОЗ касательно бессимптомных носителей вируса, о том, что они не заразны. Это было неожиданное заявление. Я думаю, что возможно сейчас все страны, кроме Юго-Восточной Азии, переживают сложное время. В начале пандемии, в марте-апреле, в Испании был самый непростой период, был высокий рост заболеваемости и очень много тяжелых больных. И большинство из них это были пожилые пациенты, люди, имеющие хронические заболевания, ведь так?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): В Испании пожилые люди ежедневно общаются со своими детьми и внуками, ходят в школу, часто встречаются, собираются за общим столом на ужин. То есть все члены семьи, несколько поколений находятся в очень близком контакте друг с другом. Возможно, в других странах этого нет, но в испанском обществе так заведено. Бабушки и дедушки ежедневно общаются с более молодыми членами своих семей, и понятно, что вирус может циркулировать в таких семейных кластерах, и заражение часто происходит именно среди родственников.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Это очень интересно, потому что семьи, в которых представлены несколько поколений, характерны и для Казахстана. Очень часто пожилые родители живут вместе со своими детьми и внуками. Казахи такие же общительные люди, как испанцы. В этой связи, позвольте мне задать вам еще один вопрос. Несколько дней назад была опубликована статья, кажется, в журнале «Ланцет», об исследовании, проведенном в ряде европейских стран. В ней говорилось о заболевании детей коронавирусом. Исследование показало, что дети не только реже заражаются, но среди них также практически нет тяжелых случаев течения болезни. Кроме того, авторы этой статьи заявляют, что дети все-таки не являются переносчиками инфекции, как считалось ранее. То есть если ребенок вдруг заболеет, то вирус в нем достаточно слаб, и совсем необязательно, что взрослый человек заразиться от него. После этих выводов последовали соответствующие рекомендации. В частности, в США эксперты общественного здравоохранения посоветовали открыть школы в сентябре. Что вы думаете об этом, если вспомнить ваши большие испанские семьи, в которых, как вы говорили, вирус может передаваться от ребенка взрослому. Противоречит ли это тому, что вы сказали, или на этот счет есть какое-то другое мнение?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Та ситуация с семейными традициями, о которой я говорил, сохранялась в Испании до апреля этого года. Сейчас дела обстоят совсем по-другому. Семьи перестали так часто встречаться. Можно сказать, что пожилым людям существенно ограничили общение с детьми и внуками. Конечно, это большая проблема.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины:: А как это происходит в реальности?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Разные поколения семей теперь не собираются все вместе дома. Например, мои братья и сестры больше не устраивают семейных посиделок. Бабуши и дедушки встречаются с детьми и внуками только в парках или на каких-то открытых пространствах на свежем воздухе.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Если вернуться с ситуации с коронавирусом в Испании в самый пик эпидемии. Заболевало очень много людей, также отмечалась высокая смертность, было много тяжелых случаев, многим нужна была госпитализация. У вас также была проблема с нехваткой мест в больницах, с этим сейчас сталкивается и Казахстан. Как вы справлялись с наплывом пациентов, строились ли новые больницы, как это сделали в Китае и Казахстане, или перепрофилировали обычные больницы в инфекционные? Как это было?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Ситуация была критическая. Прежде всего, больницы были переведены на оказание только неотложной медицинской помощи и на прием больных КОВИД. Все другие виды лечения по различным заболеваниям были приостановлены. Я уже рассказывал про больницу Ла-Пас в Мадриде, где все ее 800 мест были отданы больным КОВИД. Все отделения, в том числе хирургия. Но и этого было недостаточно. Кроме того, для нужд здравоохранения, для размещения больных коронавирусом были отданы большие коммерческие площади. Они могли вместить до нескольких тысяч человек. Такие помещения по мере необходимости можно было увеличивать. Эти временные стационары были предназначены для больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Врачи и медсестры из учреждений здравоохранения, подобных поликлиникам в Казахстане, были переведены на работу в эти импровизированные госпитали. А поскольку очень много врачей и медсестер сами были инфицированы и заболевали, к работе с больными КОВИД стали привлекать врачей других специальностей, офтальмологов и урологов, например.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: А почему они заражались? Не хватало средств индивидуальной защиты?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Было очень и очень тяжело. Средств индивидуальной защиты не хватало катастрофически. Это была очень серьезная проблема. Ситуация была критической. Трудно было найти медиков, которые сами не были инфицированы. Как потом стало известно, почти 20 % всех больных КОВИД в Испании, из числа официально зарегистрированных случаев, это были медицинские работники.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Как вы справлялись с нехваткой медицинского персонала. Вы сказали, что привлекали врачей разных специализаций – офтальмологов и других.
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Мы обратились ко всем медикам, искали среди них добровольцев. Даже глазных врачей приглашали. А неонатологов, анестезиологов и тех, кто работал в отделениях интенсивной терапии в других клиниках, их всех переводили на работу с больными КОВИД, потому что они, по крайней мере, знают, как работать в реанимации и умеют обращаться с оборудованием. Переводили врачей из детских отделений, потому что, к счастью, дети заболевали реже. Эта работу по переводу врачей из других клиник удалось осуществить буквально за 3-5 дней, потому что все нужно было быстро менять и многое нужно было сделать.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Антонио, мы слышали много ужасающих историй о том, что в Италии и Испании было много таких случаев в разгар эпидемии, когда медработникам приходилось делать непростой выбор и решать, кому в первую очередь оказывать помощь: самым тяжелым или менее тяжелым пациентам, больным пожилого возраста или более молодым людям, тем, кто вероятнее всего выздоровеет. И что стариков оставляли на произвол судьбы. Говорили даже о том, что тех, кто имеет «связи» в системе здравоохранения, лечили отдельно и обеспечивали им лучший уход. Это правда? Такие случаи действительно были?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Знаете, всегда стоит проблема, интубировать пациента или нет? Это классическая дилемма. Когда больного с проблемами дыхания привозят в отделение неотложной помощи, вы вызываете врача из интенсивной терапии, других специалистов - это обычная практика.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: То есть это вопрос выбора тактики лечения?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Я думаю, что вы должны обсудить с врачом из интенсивной терапии, интубировать того или иного пациента, потому что он лучше знает с точки зрения дальнейшего течения болезни. Ведь если я сам буду интубировать этого больного, то могу провести процедуру не совсем правильно. И такие ситуации возникали постоянно.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Антонио, будет ли правильным сказать, что ситуация с коронавирусом в Казахстане сейчас развивается по испанскому сценарию, и напоминает то, что происходило у вас два месяца назад?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Вполне может быть. Цифры, конечно, могут отличаться, но события, вероятно, развиваются похожим образом. Особенности развития ситуации и суть проблем в своей основе одинаковы.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Принимая во внимание, что Испании удалось в определенной степени преодолеть самый тяжелый период, то что бы вы порекомендовали казахстанским руководителям системы здравоохранения? Что им следует предпринять, чтобы сдержать эпидемию или, как говорят эпидемиологи, выровнять кривую заражаемости? В Казахстане сейчас действуют ограничительные меры, их нельзя назвать строгим карантином, но эти ограничения были введены 5 июля. Не знаю, следите ли вы за новостями. Можно ли назвать эти меры правильными, и что еще нужно сделать?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Я думаю, что вам прежде всего необходимо выровнять эту кривую. А для этого прежде всего нужно ограничить социальную мобильность. Потому что в данном случае социальная мобильность, свободное передвижение людей приводит к росту числа заболевших. И если вам удастся существенно сократить контакты людей, то через две недели у вас будет значительно меньше новых случаев. То есть то, что вы сделаете сейчас, даст свои результаты только через две недели. Такова биология этого вируса. Ну, по крайней мере, через четырнадцать дней. За этот период у вас будут случаи уже инфицированных ранее людей, но это еще не будут результаты принятых вами ограничений. Если вы ввели их 5 июля, то выводы об их эффективности можно будет делать только делать в двадцатых числах.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Ограничение социальной мобильности – это означает, что надо отменить встречи, собрания, семейные праздники, нельзя отмечать дни рождения, ходить в рестораны и бары. Вы это имеете в виду?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Да, потому что большинство новых случаев заражения связано именно с такими встречами людей, о которых вы говорили.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Нахождение в закрытых помещениях, где нет вентиляции.. Сейчас в Испании кривая заражаемости выровнялась. Разрешено ли испанцам посещать крупные торговые центры?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Я расскажу вам, что сейчас происходит. Это тоже своего рода урок. После того, как 15 марта был объявлен строгий карантин, он продолжался более 6 недель, после этого правительство приняло решение ослабить эти меры в течение двух недель, но делать это следовало постепенно. В этот период были приняты особые меры, осуществлялся мониторинг новых случаев, и ситуация начала выравниваться. Причем, в каждом регионе страны был свой подход. То есть не только на уровне области, как это называется в Казахстане, а на уровне каждого отдельного населенного пункта, на уровне каждого села в области. Допустим, если, в целом, регионе была мало новых случаев, а в какой-то отдельной деревне их было много, то эта деревня закрывалась. То есть не вся провинция закрывалась, а именно это село. Каждый населенный пункт проходил свою определенную фазу – первую, вторую, третью – открытия и снятия ограничений. На каждом этапе принимались свои особые специфические меры. То есть вы могли позвонить своим друзьям, и они говорили вам, какую фазу снятия ограничений они сейчас проходят. Это все происходило на протяжении двух недель, и позволило учреждениям здравоохранения более оперативно реагировать на новые случаи заражения. Если где-то в этот период отмечалась вспышка, то медики направлялись в этот населенный пункт, проводили все необходимые мероприятия, тестирование, выявляли контактных. В городах также применяется такой точечный подход.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: В Казахстане был введен строгий карантин на определенный период времени, а после его снятия страна резко пришла в движение, люди стали чаще встречаться и собираться вместе. Казахстанцы такие же общительные, как испанцы. И тут произошла новая вспышка инфекции. И сейчас страна вновь вернулась к ограничительным мерам, к своего рода локдауну. По большому счету правительство и система здравоохранения пытаются исправить допущенные несколько недель назад ошибки. Вы говорили о постепенном ослаблении ограничительных мер, и если мы тоже так сделаем, то ситуация стабилизируется. Это именно то, что вы рекомендуете?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Если вы вводили строгий карантин, то снимать ограничения надо постепенно, при этом необходимо тщательно отслеживать эпидемиологическую ситуацию. Очень важно ослаблять ограничительные меры именно поэтапно. Например, в Испании разрешили жителям выходить на улицу и гулять, но все дело в том, что пожилые люди и дети должны выходить в разное время. К примеру, старики могут посещать парк только с пяти до семи часов вечера, в то время как детям разрешается гулять там с одиннадцати утра до четырех вечера. Чтобы эти категории населения не встречались и не взаимодействовали.
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Скажите, а вот с вашей точки зрения, какой процент населения должен перенести инфекцию, чтобы выработался коллективный иммунитет. Существуют разные точки зрения на этот счет, некоторые называют цифру в 5 процентов, кто-то говорит о 90% переболевших.
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): В Испании уже было проведено широкомасштабное исследование на эту тему. Оказалось, что только у 5,2 – 5,4 % людей выработались антитела. Да, на общенациональном уровне это очень низкие показатели. Но были проведены отдельные исследования по тем регионам, где отмечалось наибольшее количество заболевших. Вот в этих местах у 20 % жителей появились антитела, то есть в данном случае тоже нельзя говорить о приобретении коллективного иммунитета
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Антонио, у меня остался один последний вопрос к вам. Если бы вас попросили сделать надпись на билборде на улице в Мадриде или в столице Казахстана, то что бы вы посоветовали людям делать во избежание заражения этим коронавирусом?
Антонио Саррия-Сантамера, профессор Национальной школы общественного здравоохранения (Испания): Я бы написал: Вирус все еще здесь. Берегите себя!
Алмаз Шарман, иммунолог, профессор медицины: Конечно, это печальный факт, но мы все должны помнить, что следует быть осторожными. Антонио, спасибо вам большое за эту беседу. Я очень рад, что вы согласились принять участие в нашей программе. Желаю вам и вашей семье всего самого наилучшего.
Алмаз Шарман, профессор медицины, Президент Академии профилактической медицины, Член Американской ассоциации здравоохранения.
К публикации материал подготовила Сауле Нуракыш. Читайте другие полезные статьи о здоровье и предупреждении болезней на сайте www.zdrav.kz.
