Алмаз Шарман поговорил о диабете, метаболическом синдроме и ожирении с профессором Стэнфордского университета
Одной из самых распространенных болезней является диабет. Им в мире страдают полмиллиарда людей, полтора миллиона из которых умирает ежегодно. К развитию диабета ведет состояние, которое называется метаболическим синдромом. Оно характеризуется лишним весом, повышенным артериальным давлением, нарушением жирового состава крови и повышенной концентрацией сахара в крови.
Об этом, а также об ожирении, «хороших» и «плохих» жирах профессор медицины, член Американской ассоциации здравоохранения Алмаз Шарман поговорил с одним из ведущих в мире специалистов в данной области – профессором Стэнфордского университета Сан Ким. Доктор Ким училась медицине и эндокринологии в Стэнфорде, а также в калифорнийском университете Сан Диего и в техасском Далласе.
Помимо лечебной практики доктор Ким помогает пациентам в улучшении образа жизни, достигая тем самых устойчивого улучшения здоровья и предупреждения распространенных болезней.
Полную видеоверсию данного интервью можно посмотреть на YouTube-канале "АЛМАЗные советы".
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Доктор Ким, что конкретно имеется в виду под термином «метаболический синдром». Является ли это набором симптомов, или это отдельная болезнь с уникальными характеристиками?
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Это хороший вопрос. Я думаю, что дефиниция метаболического синдрома еще четко не определена. Поэтому я предпочитаю рассматривать метаболический синдром с точки зрения понятия резистентности к инсулину. Этот подход отличается от распространенного на сегодня, который рассматривает связь метаболического синдрома с заболеваниями, которые потенциально ведут к его развитию. Разрешите мне объяснить свою точку зрения.
Как известно, существующее определение метаболического синдрома предусматривает наличие от 3 до 5 наиболее общепризнанных критериев. Одним из них является определение степени ожирения в зависимости от объема талии. Мы с вами принадлежим к азиатскому этносу. Надо отметить, что для азиатов существуют специфичные критерии степени ожирения.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
И они отличаются от критериев для европейцев. Тоньше или толще?
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Да, совершенно верно. Так вот, это параметры ожирения. Затем так называемый холестериновый комплекс, который включает в себя уровень триглицеридов и ЛПВП, то есть липопротеинов высокой плотности, которые считаются «хорошим» холестерином. Также в критерии входят данные по глюкозе в крови и артериальному давлению. Таким образом, речь идет о пяти критериях. Если выявляются три из пяти, то можно говорить о наличии метаболического синдрома.
Таким образом, критериями наличия метаболического синдрома являются: большая окружность талии, повышенное артериальное давление, высокий уровень глюкозы и триглицеридов в крови, и низкий уровень липопротеинов высокой плотности. Однако у многих пациентов такой подход вызывает ряд вопросов. Например, что если обнаруживается два критерия, а не три. Или если вы очень близки к достижению какого-нибудь критерия?
0310 Поэтому для понимания ситуации важнее разобраться в том, что является причиной метаболического синдрома. Хотя некоторые с этим не совсем согласны, для меня наиболее важным является устойчивость к инсулину, так называемая инсулинорезистентность. Полагаю, что было бы важным объяснить, что это такое.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Да, не могли бы вы также объяснить, какое это имеет отношение к диабету? Является ли метаболический синдром так называемым преддиабетом? Имеет ли отношение инсулинорезистентность к обоим состояниям? Не могли бы вы также объяснить связь инсулинорезистентности и метаболического синдрома с диабетом
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Инсулинорезистентность это тоже довольно непростая концепция. Инсулин – этот гормон, который является критически важным для жизнедеятельности организма. Основная его роль заключается в контроле уровня сахара крови.
Научные исследования показали, что разные люди обладают различной чувствительностью к инсулину. Что я имею ввиду под этим – некоторые люди очень чувствительны к инсулину. Другие являются резистентными, то есть устойчивыми к инсулину. Это означает, что в определенный момент для тех, кто является чувствительным к инсулину, достаточно выработать лишь немного инсулина, чтобы обеспечить жизнедеятельность организма. Однако те, у кого инсулиновая резистентность, нуждаются в секреции бОльшего количества инсулина, чтобы обеспечивать жизнедеятельность организма.
Интересно, что даже среди вполне здоровых людей можно установить значительные вариации по степени чувствительности к инсулину – речь может идти о шестикратных различиях. Некоторые люди являются очень чувствительными к инсулину, другие резистентными, есть и те, кто входят в категорию между ними.
Инсулинрезистентные люди, то есть те, чей организм нуждается в бОльшем количестве инсулина для того, чтобы организм реагировал соответствующим образом на глюкозу - они относятся к категории с повышенным риском диабета. Это является причиной, лежащей в основе развития метаболического синдрома.
Дело в том, что… Давайте представим, что у вас выраженная резистентность к инсулину, и вашему организму необходимо вырабатывать много инсулина, чтобы преодолеть эту устойчивость. И это может продолжаться до тех пор, пока поджелудочная железа - орган, вырабатывающий инсулин в так называемых бета-клетках - способна это делать в достаточных количествах. Если бета-клетки поджелудочной железы секретируют достаточное количество инсулина, то вы можете контролировать уровень сахара крови.
Однако некоторые индивидуумы неспособны бесконечно вырабатывать большое количество инсулина или не могут обеспечить потребности в инсулине. В таких случаях уровень сахара крови начинает повышаться.
Часто у пациентов с инсулиновой резистентностью выявляется немного повышенный уровень глюкозы в кровИ. Со временем, а это зависит от других факторов развития диабета, уровень глюкозы повышается в еще большей степени. У пациентов с диабетом 2 типа имеет место два нарушения. С одной стороны, это сниженная способность реагировать на инсулин. С другой – уменьшение способности секретировать инсулин в количествах, достаточных для преодоления резистентности.
Поэтому имеет смысл рассматривать метаболический синдром с точки зрения инсулиновой резистентности, поскольку c ней связаны многие нарушения. Причем это не только повышенный уровень глюкозы, но и повышенное содержание триглицеридов, низкий уровень хорошего холестерина в форме липопротеинов высокой плотности и повышенное артериальное давление. Все они являются проявлениями инсулиновой резистентности.
Интересен вопрос о роли ожирения. Дело в том, что ожирение способствует бОльшему развитию инсулинорезистентности. Научными исследованиями установлены генетические риски инсулинорезистентности. Однако здесь важную роль играет образ жизни, и одним из таких факторов является ожирение. Если у вас появляется избыточный вес, то вы становитесь более инсулинорезистентным. Также склонность к инсулинорезистентности повышается по мере того, чем дольше вы ведете малоподвижный образ жизни. Ожирение является одной из причин, повышающей резистентность к инсулину, а не наоборот. Ожирение не развивается из-за инсулинорезистентности.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Может ли избыточное количество жировой ткани повысить риски развития инсулинорезистентности? Почему в качестве критерия метаболического синдрома используется определение окружности талии вместо так называемого индекса массы тела – более широко применяемого на практике?
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
По этому вопросу имеет место определенная полемика. Возьмем абдоминальное ожирение. Многие считают, что если жир накапливается главным образом в области живота, то он является наихудшей формой жира.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Это когда большой живот, да?
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Да. В связи с этим обычно при обследовании измеряют окружность живота. Это своеобразный индикатор накопления жира в этой части тела. Однако некоторые люди имеют относительно небольшую окружность живота, но вместе с тем, у них есть неблагоприятные скопления жира в других частях тела.
Пожалуй, один из наиболее частых вопросов, которые задают мои пациенты: Как избавиться от жира в области живота. Многие люди хотят иметь плоский живот.
Однако жировая ткань является очень важным органом. Она содержится повсеместно. В основном, это подкожный жир, который находится непосредственно под кожей. Он призван хранить энергию в виде калорий. Но если вы превысили потребление калорий, то они поступают в жировую ткань в других частях тела – печень, почки, сердце. То есть жир накапливается глубоко во внутренних органах. Некоторые считают, что такой жир является нездоровым с точки зрения метаболизма, поскольку может привести к повышению инсулинорезистентности, особенно, когда жир накапливается в области живота.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Это означает, что если жир накапливается под кожей где-нибудь в области плеча, то он не так вреден по сравнению с жиром, который накапливается во внутренних органах, особенно в области живота, то есть висцеральным жиром. Правильно?
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Да, это предмет серьезных дискуссий среди ученых - является ли причиной перераспределения жира в организме тот факт, что возможности для накопления подкожного жира истощаются, и поэтому он накапливается во внутренних органах, или же у некоторых людей имеется генетическая предрасположенность к накоплению жира во внутренних органах. У кого-то это просто индивидуальная особенность, поэтому подкожного жира накапливается меньше.
ВСТАВКА КОРОТКАЯ
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Доктор Ким, вы упомянули, что существуют «хорошие» жиры и «плохие» жиры. Имеет ли это отношение к расположению жировой ткани в подкожном или внутреннем пространстве, или это больше химическая терминология. Не могли бы разъяснить?
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Конечно. Когда вашу кровь исследуют на так называемую холестериновую панель, то это предполагает тесты на: общий холестерин, затем ЛПНП - липопротеины низкой плотности и ЛПВП - липопротеины высокой плотности, которые мы обсуждали, а также анализ на триглицериды. Иногда ЛПНП называют «плохим» холестерином, «плохим» жиром.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Это липопротеины низкой плотности.
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Да, липопротеины низкой плотности. А «хорошим» холестерином или «хорошим» жиром являются липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Так как липопротеины низкой плотности содержат больше жира, то считается, что они связаны с рисками заболеваний сердца, особенно ишемической болезни сердца, которая может привести к сердечному приступу, и также с рисками сосудистых нарушений головного мозга, ведущих к инсультам. Кроме того, следует отметить возможность закупорки периферических кровеносных сосудов, таких как сосуды нижних конечностей. Поэтому липопротеины низкой плотности называют «плохим» холестерином.
Что происходит, когда накапливается много липопротеинов низкой плотности? Они накапливаются в просвете кровеносных сосудов и тем самым могут его блокировать. Это можно сравнить с засором в водопроводной трубе, который следует устранить. В человеческом организме из-за закупорки сосудов кровь в недостаточном объеме поступает в органы и ткани несмотря на то, что сердце продолжает ее качать.
Точно так же и с водой в доме – из-за засора в трубах ее поступает недостаточно. Примерно то же самое происходит в кровеносных сосудах. Если они закупорены липопротеинами низкой плотности, то кровь в недостаточной степени поступает в органы.
В свою очередь, липопротеины высокой плотности выполняют роль своеобразного «мусоровоза». Они забирают холестерин из клеток организма и направляют его в печень для утилизации. Понятно, желательно, чтобы таких «мусоровозов» циркулировало в кровеносном русле больше, чтобы организм лучше очищался от излишков холестерина, и чтобы холестерин не накапливался внутри артерий. Когда таких липопротеинов высокой плотности мало, то это означает наличие дефицита необходимых «мусоровозов», очищающих от излишков холестерина.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Вероятно поэтому интервенционных кардиологов, которые занимаются стентированием сосудов, иногда шутливо называют «сантехниками», потому что они чистят сосуды, словно трубы.
Доктор Ким, очевидно, что метаболический синдром и диабет в определенной степени связаны с лишним весом. Может ли метаболический синдром и диабет развиться у таких сравнительно стройных, как мы с вами, людей? Почему я спрашиваю об этом? Не так давно я получил результаты своего геномного тестирования 23&Me (23 и Я). Он показал, что у меня повышенный риск диабета, что несколько удивило меня, так как я физически активен и стараюсь питаться здоровой пищей. Распространяется ли такой риск и на метаболический синдром и передается ли такая генетическая предрасположенность детям, в частности моим детям, которые также стараются быть физически активными?
Сан КИМ, профессор Стэнфордского университета, эндокринолог (США)
Даже если мы согласимся с тем, что метаболический синдром – это по сути инсулинорезистентность, тем не менее, встречаются индивидуумы с нормальным, согласно критерию индекса массы тела, весом, у которых имеет место инсулинорезистентность. Это означает, что и при нормальном весе риски инсулинорезистентности не исключаются.
Конечно, чем больше масса тела, тем выше вероятность развития инсулинорезистентности и метаболического синдрома. Однако это не означает, что, даже если вы достаточно стройный, то у вас не может быть инсулинорезистентности. Причина в том, что в основе низкой чувствительности к инсулину лежит множество факторов. И это не только лишний вес. Важное значение имеет то, как жировая ткань распределена по организму. Даже если внешне вы выглядите худым, вполне возможно, что значительная часть жира у вас скапливается в полости живота. Или из-за ограниченной возможности подкожного жира пищевая энергия аккумулируется в других жировых скоплениях.
В знаменитом примере (не знаю, известен ли он вам), когда сравнивали распределение жировой ткани у двух врачей с одинаковым индексом массы тела, оказалось, что у одного из них жир в большей степени накапливался во внутренних органах.
Индекс массы тела – это просто соотношение веса к росту. Он может быть одинаковым, однако внутреннее распределение жировой ткани может существенно различаться. Главный вывод здесь в том, что более здоровым являлся тот, который является физически активным. То есть важно не только иметь нормальный вес, но и быть физически активным.
Приблизительно 15 процентов случаев инсулинорезистентности имеет генетическую природу. Однако многие факторы образа жизни, такие как, например лишний вес, могут усилить инсулинорезистентность. Могут быть и другие причины такого состояния.
В целом, если у вас есть избыточный вес, то это означает повышенный риск инсулинорезистентности. Однако даже нормальный вес не означает полную защиту от инсулинорезистентности и метаболического синдрома.
Вы упомянули геномное тестирование 23&Me (23 и Я). Этот метод устанавливает так называемую полигенную шкалу рисков. Это означает, что рассматривается около 1000 генов на предмет незначительных изменений, которые называют генетическими вариантами. В комплексе такие варианты могут свидетельствовать о повышенном риске развития диабета. Тестирование 23&Me предусматривает вдумчивый анализ данных, прежде чем говорить о рисках развития диабета. Даже в вашем случае, когда вы узнали, что у вас повышенный риск диабета, это заставило вас немного поволноваться.
Я думаю, что при тестировании они поступили так: отобрали самую верхнюю статистическую группу по риску развития диабета и отделили ее от нижней и средней групп. Затем маркировали эту верхнюю группу людей как имеющих повышенный риск диабета. Однако такой подход не учитывает другие факторы, которые не являются генетическими. Иными словами, вы можете иметь повышенный генетический риск, но у вас никогда не разовьется диабет, если вы будете строго придерживаться здорового образа жизни. То есть генетические риски при определенных обстоятельствах могут никогда не реализоваться.
Алмаз ШАРМАН, профессор медицины
Метаболический синдром можно рассматривать в качестве преддиабета, а мы знаем, что осложнения от диабета могут быть довольно серьезными - это слепота, нарушения памяти, проблемы с почками, нарушение кровоснабжения нижних конечностей, проблемы с сердцем, такие как коронарная болезнь, и многие другие. Все это вызывает определенные беспокойства. К сожалению, у многих пожилых людей развивается метаболический синдром и диабет, и им приходится иметь дело с указанными осложнениями.
Насколько я понял из нашего разговора, надежный путь их предупреждения – это быть физически активным, употреблять здоровую пищу, избегая переработанную пищу, насыщенные жиры, сахар и тому подобное. Все это базовые вещи, которых мы должны и пытаемся придерживаться.
При этом важно помнить, что здоровое питание – это один из пяти компонентов формулы здоровья, которая предусматривает следующее:
- Больше двигаться, желательно до легкого пота
- Хорошо высыпаться
- Чаще улыбаться и обниматься
- Наслаждаться пищей богатой овощами и фруктами
- Полюбить пробиотики
