КАК В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ МОДЕРНИЗИРОВАТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И МОБИЛИЗОВАТЬ ЭКОНОМИКУ

Сегодня мир охватила беспрецедентная пандемия. Борьба с ней требует неординарных решений и значительных инвестиций в будущее общественного здоровья. Вместе с тем, нынешняя ситуация — это уникальная возможность отказаться от устаревших стереотипов и реализовать новую парадигму здравоохранения.

Ранее я писал о модели волнообразного развития пандемии COVID-19, которую разработал Гарвардский эпидемиолог Стивен Кисслер с коллегами. Модель предусматривает завершение распространения эпидемии при достижении 55 процентного коллективного иммунитета. А это произойдет не раньше осени 2022 года. Многие эксперты сходятся во мнении, что нынешней осенью следует ожидать очередную волну коронавирусной эпидемии, а в будущем вероятно и новые вспышки, которые могут быть вызваны еще более агрессивными формами вирусов.

В отсутствии вакцин и эффективных лекарств карантин остается хоть и вынужденной, но кардинальной мерой защиты от эпидемии. На днях в престижном научном журнале Nature было опубликовано две статьи, которые наглядно показали эффективность карантина и других ограничительных мер противодействия коронавирусной эпидемии. Эти меры уже позволили спасти миллионы жизней.  Например, анализ эпидемии в 11 странах Европы продемонстрировал, что без карантина коронавирусная инфекция унесла бы жизни более 3 миллионов европейцев.  Согласно второму исследованию, благодаря ограничительным мерам, введенным в Китае, Южной Корее, Иране, Франции, Италии и Соединенных Штатах, заражение удалось предупредить у 62 миллионов человек.

Воодушевленные успехом, правительства многих стран начали ослаблять ограничительные меры. Однако медиков продолжает беспокоить преждевременность таких решений. Например, пока не оправдываются надежды на то, что с потеплением коронавирусная эпидемия пойдет на спад. Ослабление ограничений при несоблюдении мер социального дистанцирования и индивидуальной защиты неизбежно приводит к возобновлению и неконтролируемой эскалации эпидемии с непредсказуемыми последствиями.

В Казахстане результаты не заставили себя долго ждать – за последнюю неделю резко возросло число заразившихся коронавирусом и увеличилась смертность от инфекции. У многих болезнь протекает бессимптомно или с легкими проявлениями. Однако большую обеспокоенность вызывает резкое увеличение числа тяжелых случаев коронавирусной инфекции с выраженной пневмонией и другими проявлениями, требующими госпитализации и интенсивной терапии. У многих складывается ощущение, что круг сужается, и наконец приходит осознание, что коронавирус – это не выдумка, а реальность. В ряде городов страны были вынуждены вновь ужесточать ограничительные меры.

Все понимают, что введение тотального карантина влечет за собой множество негативных последствий: экономических, социальных, психологических. Поэтому необходимы альтернативные решения, основанные на управляемых и целенаправленных противоэпидемических мерах. Они призваны обеспечить поэтапное восстановление социально-экономической жизни, что поможет гражданам преодолевать психологический рубеж неизвестности, строить планы и с оптимизмом смотреть в будущее.

Речь идет о мерах, которые можно обозначить аббревиатурой ТКС:

Т: Широкомасштабное тестирование на коронавирус, призванное своевременно выявлять и изолировать зараженных, а также тех, кто с ними контактировал;

К: Налаживание эффективного процесса выявления контактных лиц путем формирования пула профессиональных полевых эпидемиологов;

С: Создание условий для надежной изоляции зараженных лиц по принципу мотивированной самоизоляции.

Указанные меры призваны заменить тотальный карантин в качестве основного инструмента контроля заражения и заболеваемости и при этом реализовать поэтапную секторальную мобилизацию экономики. Речь идет о первоочередной стабилизации жизненно-важных секторов экономики при строгом соблюдении профилактических требований с последующим ослаблением ограничительных мер и вовлечением в экономику дополнительных трудовых ресурсов. Конечным результатом такого поэтапного процесса должна стать полная мобилизация экономики устойчивой к эпидемическим катаклизмам.

Модернизацию общественного здравоохранения и обеспечение готовности экономики к секторальной мобилизации важно осуществить до середины октября 2020 года, когда ожидается начало второй волны эпидемии коронавируса. Реализация поставленных задач требует дифференцированного подхода к эпидемии и вовлечения сети первичной медико-санитарной помощи, которая призвана обеспечить устойчивость противоэпидемических мер.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЭПИДЕМИИ

Анализ распространения коронавирусной инфекции за 6 месяцев пандемии показал, что лишь 9 процентов зараженных ответственны за 80 процентов распространения коронавируса. Каждый носитель коронавирусной инфекции способен заразить в среднем 2 – 3 человека (на языке эпидемиологии показатель репродукции R₀ составляет 2,5).

Посетив кафе, рестораны, юбилеи, поминки, совещания и другие мероприятия, некоторые заразившиеся способны передать инфекцию десяткам и даже сотням людей. Их называют «супер-распространителями». Именно из-за них посещение мест скопления людей крайне опасно во время нынешней пандемии: такие мероприятия затем становятся очагами распространения коронавирусной инфекции среди населения.

Заразившись коронавирусом, любой из нас может оказаться «супер-распространителем».  Причем угрозу заражения представляют даже те, кто не проявляет никаких симптомов заболевания. Раннее заявление Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), о том, что бессимптомные пациенты не несут особых рисков заражения, не соответствует действительности. Также ошибочным было заключение ВОЗ о необязательности ношения масок здоровым людям. К сожалению, эта некогда авторитетная международная организация серьезно дискредитировала себя подобными некомпетентными заявлениями.

Почему важно ношение масок? Они реально задерживают проникновение вируса. Как это работает? Представим себе пьяницу, который пытается проникнуть в вашу комнату, спотыкаясь по пути на многочисленные стулья.  В данном случае вирус – это пьяница, а стулья – это волокна маски, которые препятствуют проникновению вируса.

Механизмы заражения коронавирусом подчиняются законам аэродинамики.  Важным условием является количество вирусных частиц. Медики это называют вирусной нагрузкой. Понятно, что если человек заболевает, то у него повышается вирусная нагрузка. А когда он кашляет, то выделяет до 10 тысяч вирусных частиц, каждая десятая из которых может вызвать болезнь у рядом стоящего человека. Хотя и в меньшей степени, но заразить могут и те, у кого инфекция протекает без каких-либо проявлений, то есть бессимптомно. Вирусы от них выделяются при разговоре и даже во время дыхания.

Во взвешенном состоянии вирусные частицы в течение получаса могут находиться в воздухе, а затем оседать на различные поверхности, в том числе и на одежду. Там они могут сохранять жизнеспособность в течение 24 часов.  Чтобы предупредить оседание вирусных частиц на одежду, кожную поверхность или волосы, предпочтительно не стоять на месте, а передвигаться. Это как медленная езда на автомобиле – частицы пыли и мошки разлетаются по сторонам, не оставаясь на лобовом стекле.

Пути и механизмы распространения коронавируса зависят от конкретных обстоятельств. Например, установлено, что риски заражения у покупателя, посетившего супермаркет, в среднем составляют 0,02 процента, в то время как риски для продавцов и других работников супермаркета– около 9 процентов, то есть почти в 500 раз выше.  Таким образом, важен дифференцированный подход к оценке рисков мест скопления людей и различных категорий граждан в зависимости от их медико-демографических характеристик и социального поведения.

ШИРОКОМАСШТАБНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Тестирование на коронавирус является исключительно важным для контроля эпидемии. Это своеобразное «окно», через которое можно следить за развитием пандемии. Выявив зараженных лиц с помощью тестирования, можно своевременно их изолировать, уменьшая вероятность эскалации эпидемии. Южная Корея успешно справляется с эпидемией именно благодаря широкому доступу к тестированию и правильно поставленной разъяснительной работе.

Сколько тестов нужно проводить в условиях нынешней пандемии? Гарвардский профессор William Hanage считает основным критерием - выявление около 10 процентов положительных результатов тестирования. Чем ниже этот показатель, тем лучше. Например, в Южной Корее процент положительных случаев тестирования стараются держать на уровне 3 процентов. Если данный показатель превышает 10 процентов, это означает, что следует наращивать число тестированных.

Бывший руководитель FDA - Американского агентства по контролю за лекарствами Scott Gottlieb считает, что частота тестирования на коронавирус должна соответствовать частоте обращений за медицинской помощью во время сезонного гриппа. Для Соединенных Штатов это означает тестирование в среднем 0,9 процента населения в неделю.  В перерасчете для Казахстана это соответствует приблизительно 23 тысячам тестов в день, а для таких городов как Алматы необходимо ежедневно проводить 2,5 тысячи тестов.

Однако этот процесс можно оптимизировать благодаря сочетанию тестирования с искусственным интеллектом и другими технологиями. Компания Verily, являющаяся подразделением технологического гиганта Google, разработала алгоритм, в котором тестирование на коронавирус сочетается с аналитическими возможностями по оценке факторов риска заражения. Применение этой технологии позволяет сотрудникам уверенно возвращаться на рабочие места, а также рекомендовать работодателям частоту тестирования сотрудников в зависимости от индивидуальной степени риска.

Компания Kogniz применила технологию искусственного интеллекта, с помощью которой можно оптимизировать размещение сотрудников с тем, чтобы между ними соблюдалась безопасная дистанция. Другой стартап Jvion разработал технологию, которая предсказывает риски развития коронавирусной инфекции у работников компаний на основе симптомов и социального поведения.  В сочетании с применением таких технологий тестирование на коронавирус позволяет возобновлять работу бизнес-структур и поэтапно мобилизовать экономику.

В последнее время в Казахстане значительно расширились возможности тестирования на коронавирусную инфекцию. В основном оно проводится по стандартной схеме в государственных и частных лабораториях. Хорошо зарекомендовала себя модель мобильного скрининга от южнокорейской компании Seegene, которую недавно развернули в Алмате.

Кроме того, в Нур-Султане и Алмате недавно были развернуты модульные мобильные лаборатории с высоким уровнем безопасности (P2) от всемирно-известной китайской компании BGI. Имея размеры в 60 квадратных метров, ее можно собрать лишь за одни сутки, а затем после использования разобрать и перенести в другое место. Лаборатория изготовлена из синтетических мембран и состоит из надувных модулей с автономной системой внутренней вентиляции и фильтрации воздуха, что обеспечивает ее безопасность.

Продолжают совершенствоваться технологии ПЦР и серологического тестирования. Например, метод иммунофлюоресценции от компании Quidel позволяет в течение 15 минут в автоматизированном режиме выдавать точные результаты о наличии коронавируса. Недавно фармацевтическое агентство США (FDA) одобрило к применению высокоточный серологический тест на коронавирус от компании Roche.

Недорогой подход, в какой-то степени заменяющий индивидуальное тестирование граждан, разрабатывают японские медики. Речь идет о тестировании сточных вод для эпидемиологического слежения за распространением коронавируса и прогнозирования вспышек эпидемии. Аналогичные исследования сейчас проводятся в Австралии, США, Швеции и ряде других европейских стран.

ВЫЯВЛЕНИЕ КОНТАКТОВ

Эпидемиологическое слежение в целях выявления контактных лиц предусматривает формирование пула профессиональных полевых эпидемиологов. Выявление и отслеживание контактов каждого подтвержденного случая заражения коронавирусной инфекцией требует в среднем около 100 человеко-часов интенсивной работы квалифицированных полевых эпидемиологов.  В расчетах численности персонала, необходимого для таких работ, рекомендуется придерживаться участкового принципа: 1 полевой эпидемиолог на 10 тысяч населения. Исходя из этого, в масштабах Казахстана необходимо порядка 1800 квалифицированных и мотивированных специалистов с соответствующими полномочиями.

Полевых эпидемиологов важно обеспечивать технологиями, которые помогают в эпидемиологическом слежении. Это может включать применение специальных мобильных приложений, технологию оповещения через Bluetooth, использование данных GPS. Например, южнокорейские эпидемиологи могут проследить местонахождение зараженного по номеру его сотового телефона. Для этого они используют сигналы, испускаемые мачтами сотовой связи. В течении 10 – 20 минут медики могут узнавать о местах, которые зараженный посещал за последние 14 дней, а также устанавливать возможные контакты.

Интересный подход недавно предложили технологические гиганты Apple и Google. Преодолев традиционные разногласия, эти глобальные конкуренты совместно выпустили мобильное приложение, которое применяет сигналы Bluetooth для того, чтобы оповещать о близком нахождении зараженного коронавирусом.  То есть это - вышеупомянутый южнокорейский подход, но исключительно на добровольных началах.

Учитывая быструю эскалацию эпидемии и ожидание очередной волны, представляется целесообразной ускоренная подготовка полевых эпидемиологов. Организовать образовательный процесс в области полевой эпидемиологии можно в партнерстве со специальной программой эпидемиологической безопасности при Университете Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University Center for Health Security). Этот университет, в котором я ранее был привилегирован работать профессором, зарекомендовал себя мировым академическим лидером в вопросах борьбы с пандемическими угрозами.

Одновременно имеет смысл создать центр прогнозирования эпидемии. В его задачу должна входить разработка уникальной для Казахстана модели развития эпидемии на основе математических расчетов, статистических параметров и симуляционных моделей, таких как модель Monte-Carlo.  Это потребует полноценного доступа к качественным эпидемиологическим, медико-демографическим, и социально-экономическим данным.

МОТИВИРОВАННАЯ САМОИЗОЛЯЦИЯ

Введение тотального карантина в ряде городов Казахстана позволило сдержать распространение эпидемии. Однако все мы остро ощутили негативный социально-экономический и психологический эффект от таких жестких ограничений. Для многих изоляция в условиях карантина оказалась затруднительной из-за материальных и других причин. В будущем нужны более рациональные, доступные и целенаправленные меры.

Вместе с тем, существуют неопровержимые доказательства того, что самоизоляция на 14 дней лиц, находившихся в контакте с зараженными, может значительно ограничить распространение инфекции. В Казахстане, как и в большинстве стран допускается самоизоляция на дому. В случаях, когда нет такой возможности или если контактное лицо проживает с одном жилище с пожилыми и с пациентами страдающими хроническими заболеваниями, рекомендуется предоставление альтернативных помещений. Для этого могли бы подойти гостиничные номера, лазареты, пустующие и переоборудованные выставочные или спортивные комплексы.

Эффективность самоизоляции во многом зависит от наличия мотивирующих к этому условий. Обычно речь ведется о социальной ответственности. Однако в реальной ситуации наиболее действенной является материальное вознаграждение.

В связи с этим можно предусмотреть мотивационный пакет в размере одного МРП за 14 дней пребывания на самоизоляции. При таких условиях пациенты, заразившиеся коронавирусом с отсутствием симптомов или незначительными проявлениями, а также контактировавшие с ними лица, могли бы самоизолироваться и тем самым внести существенный вклад в уменьшение распространения эпидемии.

РОЛЬ ПМСП И БОЛЬНИЧНОГО СЕКТОРА

Вышеописанные противоэпидемические мероприятия важно осуществлять на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Медперсонал учреждений ПМСП должен активно взаимодействовать с полевыми эпидемиологами в вопросах тестирования, госпитализации заболевших лиц, выявления контактов, контроля за исполнением карантинных мер, а также гигиены и санитарного просвещения. Таким путем служба ПМСП могла бы выполнять свое важное предназначение по оказанию санитарной помощи, которая ранее в значительной степени игнорировалась.

Важно обеспечить готовность больничных организаций к приему и лечению пациентов с COVID-19 и другими подобными инфекциями. Это предусматривает налаживание и строгое соблюдение системы сортировки и распределения (триажа) пациентов, правильного зонирования, готовности медперсонала оказывать неотложную помощь, обеспечение средствами индивидуальной защиты, а также модернизацию больничной инфраструктуры для предупреждения распространения внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций. Последнее, в частности, может быть обеспечено за счет установки помещений с негативным потоком воздуха.

Причем все это должно касаться как государственных, так и частных больниц. Все больничные организации, независимо от форм собственности, должны активно участвовать в противоэпидемическом процессе. Государством для этого должны быть созданы соответствующие условия.

В настоящее время назрела необходимость полного перевода больничного сектора Казахстана в конкурентную среду. Как и любая конкуренция, это должно способствовать улучшению сервиса и качества медицинского обслуживания, стать реальным стимулом для развития компетенций медработников.  При этом в целях соблюдения всеобщего охвата медицинской помощью важно гарантировать возмещение оказываемых больничных услуг через Фонд обязательного социального медицинского страхования (ФОСМС) и Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Наряду с адекватностью тарифов возмещения медицинских услуг, значительное внимание следует уделять менее дорогостоящим стационар-замещающим формам оказания медицинской помощи, а также применению телемедицинских, мобильных и других технологий.

Выведение больниц в конкурентную среду позволит высвободить бюджетные средства, ныне затрачиваемые государством на их содержание. Эти ресурсы можно будет инвестировать на реализацию вышеописанных мер ТКС по широкомасштабному тестированию, эпидемиологическому слежению за контактами, а также мотивированной самоизоляции.

ПОЭТАПНАЯ СЕКТОРАЛЬНАЯ МОБИЛИЗАЦИЯ ЭКОНОМИКИ

Модернизация системы общественного здравоохранения по принципу ТКС позволит реализовать секторальную мобилизацию экономики, которую можно осуществить в три фазы.

Первая фаза предусматривает интеграцию в экономику 40 – 50% трудовых ресурсов, занятых в жизненно-важных секторах, таких как здравоохранение, правоохранительные структуры и службы безопасности, производство и поставка пищевых продуктов, энергетика, водоснабжение, транспорт и логистика, коммуникационные службы. Перечень жизненно-важных специальностей можно заимствовать и адаптировать из меморандума по критической инфраструктуре в условиях пандемии COVID-19 Департамента национальной безопасности США.  Мобилизация таких жизненно-важных ресурсов должна происходить при условиях сохранения базовых требований социального дистанцирования, соблюдения санитарно-гигиенических требований и универсального тестирования.

Во второй фазе предусматривается вовлечение в экономику дополнительных 20 – 30% (в общей сложности 70%) трудовых ресурсов занятых в сфере обслуживания и других секторах экономики. Это не распространяется на тех, кто может выполнять работу дистанционно. На данном этапе предусматривается ослабление ограничительных мер при сохранении базовых требований к социальному дистанцированию и стандартам гигиены и санитарии.  

Для пожилых лиц (старше 60 лет), а также тех, кто страдает хроническими заболеваниями должны быть усилены требования к самоизоляции и ограничению контактов. Значительное внимание следует уделять выявлению зон заражения, а также слежению за теми, кто контактировал с зараженными лицами.

Третья фаза: полная мобилизация экономики устойчивой к эпидемическим катаклизмам. На данном этапе ожидается полноценное функционирование учебных заведений, поскольку тестированием будут охвачены школьники и студенты. Особое внимание должно уделяться вопросам слежения и прогнозирования эпидемии с тем, чтобы своевременно упреждать новые инфекционные вспышки.

Таким образом, широкомасштабные меры по универсальному тестированию, выявлению контактов и самоизоляции (ТКС) способны заменить карантин в качестве основного инструмента контроля эпидемии. Благодаря таким мерам станет возможной секторальная мобилизация и поэтапное восстановление экономики, призванное обеспечить экономическую активность большинства граждан, их социальное и психологическое благополучие.

Нынешняя пандемия отрицательно сказалась на всех аспектах социально-экономической жизни. Поэтому серьезные усилия должны быть направлены на обеспечение готовности системы здравоохранения и различных секторов экономики, их адекватного реагирования в условиях будущих эпидемических угроз, вероятность которых скорее всего будет возрастать.

Алмаз Шарман, профессор медицины